技能培训
广州市特种作业操作证核发申请表
表2 广州市特种作业操作证核发申请表 委托培训单位办证 □ 个人办证 □ 填表时间: 年 月 日 |
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姓 名 |
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性 别 |
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照片 |
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出生年月 |
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身份证号 |
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文化程度 |
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身体状况 |
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单位全称 |
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单位电话 |
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个人手机 (必填) |
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个人电话 |
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通讯地址 |
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邮编 |
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操作资格 认定种类 |
新 申 请 |
申请作业类别 |
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申请作业项目 |
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复审□ 换证□ |
申请作业类别 |
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申请作业项目 |
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初次领证日期 |
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上次复审日期 |
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证书编号 |
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原发证机关 |
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从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。 |
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本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实, 并经社区或县级以上医疗机构体检健康合格。 签 字: 日 期: 年 月 日 |
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以下内容在考试合格后由培训单位填写 |
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学时证明 |
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国家系统培训班级名称 |
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市安宣中心报考办理号 |
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安全培训日期 |
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培训方式 |
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实修学时 |
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考试成绩 (注:已对学历证明、身份证复核并确定无误 ) |
理论成绩: 实操成绩: |
培训单位:(盖章) 年 月 日 |
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受理单位核查意见 |
经办人意见: |
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审核人意见: |
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审批人意见: |
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请选择证书送达方式(请在○上打“√”) |
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○自取 |
○邮寄 邮寄地址: _____________________________________ 邮政编码:____________ 收件人:______________ 联系方式:_________________________ |
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